Adhésion au club - Saison 2023-2024

Adhésion STOM 2024

Paiement par Virement Direct STOM => RIB STOM

Renouvellement de licence : Questionnaire de Santé

Nouvel Adhérent : Modèle de Certificat Médical

Choisir sa licence en fonction de sa pratique :

Prénom * :

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Adresse (suite) * :

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Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical ** :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

Nationalité * :

Personne à prévenir * :

Tél pers à prévenir * :

Individuel ou Famille * :

Adhérent / Encadrant * :

Choix Assurance * :

Adhésion STOM 2024 * Détails

Individuel ADHERENT Assurance IMPN Prix = 85€

Individuel ADHERENT Assurance IRA Prix = 75€

ENCADRANT Offert par le club

Famille ADHERENT Assurance FMPN Prix = 84€ par personne

Famille ADHERENT Assurance FRA Prix = 74€ par personne

ENCADRANT Offert par le club

Choisir sa licence en fonction de ses activités :

Individuel ou Famille	Adhérent / Encadrant	Choix Assurance	Prix
Individuel	Adhérent	IRA	75.00€
		IMPN	85.00€
		FRA	Non proposé
		FMPN	Non proposé
	Encadrant	IRA	-
		IMPN	-
		FRA	Non proposé
		FMPN	Non proposé
Famille	Adhérent	IRA	Non proposé
		IMPN	Non proposé
		FRA	74.00€
		FMPN	84.00€
	Encadrant	IRA	Non proposé
		IMPN	Non proposé
		FRA	-
		FMPN	-

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Informations complémentaires * :

Paiement par virement : RIB STOM

J'accepte que mes données à caractère personnel soient utilisées seulement pour mon adhésion *

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Saint-Orens Montagne pour Bulletin d'Adhésion à STOM. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées Membre du bureau en charge des Adhésions.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / Saint-Orens Montagne

Conformément aux dispositions des articles 38 à 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, et aux dispositions des articles 15, 16,17 et 21 du Règlement général européen sur la protection des données (RGPD), vous bénéficiez :

du droit de demander au responsable de traitement l’accès à vos données, la rectification, l’effacement ou la portabilité de celles-ci, ainsi que la limitation ou l’opposition au(x) traitement(s) mis en œuvre,
du droit de vous opposer, pour des motifs légitimes à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement et sans motifs et sans frais, à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection commerciale,
vous avez enfin la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle comme la CNIL.